Transfusiebeleid bij hematologische patiënten

Datum laatste herziening: 23-07-09

Algemeen

Voor algemene informatie over bloedcomponenten wordt verwezen naar de Richtlijn Bloedtransfusie van het CBO verschenen in 2004 en de Transfusiegids 2005. Sinds januari 2002 zijn alle cellulaire bloedproducten gefiltreerd en bevatten < 10⁶ leukocyten. Deze producten verminderen de kans op HLA alloimmunisatie en hebben hetzelfde lage risico op overdracht van CMV als bloed afkomstig van CMV-seronegatieve donoren.

Patiënten met transfusie-anamnese en/of zwangerschappen hebben een hogere kans op allo-immunisatie: vóór de pancytopenie HLA antistoffen bepalen en HLA typering verrichten.

Erytrocytentransfusies

Patiënten, die langdurig erytrocytentransfusies zullen krijgen (MDS, APA en congenitale hemolytische anemieën) moeten vóór de 1e transfusie uitgebreid voor erytrocyten antigenen getypeerd en bij voorkeur getransfundeerd met c, E,Kell gematchte erytrocytentransfusies. cEK compatibele erytrocyten zijn eveneens geadviseerd voor alle vrouwen die nog zwanger kunnen (willen) worden.

Erytrocytentransfusies bij acute bloedingen dienen volgens de 4-5-6 regel toegediend worden (zie Transfusiegids 2005). Bij een patiënt met chronische anemie zonder andere behandelopties dient men bij symptomen van anoxie altijd te transfunderen. De absolute transfusie-indicatie is Hb < 3 mmol/l. Ook mag de leeftijd bij de indicatie worden betrokken; hiertoe kan men eenvoudige leeftijdsparameters (zie hieronder) hanteren. Bij patiënten met chronische anemie dient ook de kwaliteit van leven betrokken bij de transfusie-indicatie, zeker indien transplantatie geen therapeutische optie zal zijn.

Veelgebruikte Hb-grenswaarden voor profylactische transfusie bij chronische anemie

Op de afdeling Hematologie van het LUMC worden de volgende grenswaarden gebruikt:

Bijzondere omstandigheden

Als er sprake is van chronische afbraak van erytrocyten zoals in het geval van hemolytische anemieën dan kunnen er redenen aanwezig zijn om af te wijken van bovenstaande ondergrenswaarden. Het betreft de volgende aandoeningen: sikkelcelziekte, homozygote Beta-thalassemie en auto-immuunhemolytische anemie. Zie hiervoor de Transfusiegids.

Trombocytentransfusies

Standaard dosering voor volwassenen is circa 5 x 10⁹/kg oftewel ± 3 - 4 x 10¹¹ trombocyten (4 - 5 donoren).
Bij kandidaten vóór allogene stamceltransplantatie zeer terughoudend zijn met trombocytentransfusies van familiedonoren.
Denk aan indicaties voor bestraalde bloedproducten (zie beneden).

Indicaties voor trombocytentransfusie

Trombocytenaantal < 10 x 10⁹/l

• dat veroorzaakt wordt door verminderde aanmaak in beenmerg zoals bij leukemie, infiltratie tumorcellen, geneesmiddelentoxiciteit en chemotherapie
• waarbij herstel binnen enkele weken te verwachten is, spontaan of door een actief therapeutisch beleid
• indien geen herstel te verwachten is worden alleen trombocyten transfusies bij bloedingen gegeven

Bij de volgende invasieve ingrepen zijn geen bijzondere maatregelen noodzakelijk (volstaan kan worden met lokale tamponade):

• Sternum- of cristapunctie of -bioptie
• Huidstans
• Diagnostische pleurapunctie (dunne naald)
• Diagnostische ascitespunctie (dunne naald)

Gestreefd wordt naar een trombocytenaantal boven de 40 x 10⁹/l:

• Tijdens therapeutische antistolling
• Scopieën van maag, colon of rectum, met of zonder biopsie
• Bronchoscopie zonder biopsie, met of zonder broncho-alveolaire lavage
• Ontlastende ascites- en pleurapuncties
• Lumbaalpunctie
• Beademing
• Bij verwijderen centraal veneuze catheter
• Bij inbrengen van blaascatheter bij mannen

NB: In het LUMC wordt voor het verwijderen van een centraal veneuze catheter en het inbrengen van een blaascatheter bij mannen een trombocytenaantal van boven de 30 x 10⁹/l geaccepteerd.

Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven de 60 x 10⁹/l bij:

• Biopsieën (lever-, nier-, longbiopsie en biopsie tijdens bronchoscopie)
• Kiesextractie
• Spoelen sinus in KNO-gebied
• Inbrengen van een centraal veneuze catheter
• Coagulopathie bij een acute promyelocyten leukemie
• Trauma
• Actieve bloeding

Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven de 100 x 10⁹/l bij:

• Neurochirurgie
• Cardiopulmonale chirurgie
• Oogchirurgie
• Intracerebrale bloeding

Beleid bij ATG toediening:

• Trombocytengetal voor ATG tussen 20 - 40: trombocytensuppletie na ATG
• Trombocytengetal voor ATG < 20: trombocytensuppletie voor en na ATG

Trombocytopathie

Nooit profylactische trombocytentransfusies. Eerst conventionele maatregelen:

• Ht naar > 0.30
• Desmopressine (DDVAP) (0.3 µg/kg i.v. in 50 ml NaCl 0.9% in 30 minuten toedienen), niet bij M. von Willebrand 2b.
• Tranexaminezuur 2 - 3 dd 1 gram (bij congenitale trombocytopathie; meno-metrorrhagieën)
• Dialyse (bij uremie)
• Eventueel factor VIIa (is geregistreerd voor M. Glanzmann)

Patiënten met M. Glanzmann hebben hoog immunisatie risico voor HLA en HPA-1 antistoffen. Deze patiënten bij elektieve transfusie zo mogelijk HLA-gematchte trombocytentransfusies toedienen, tot HPA antistoffen ontstaan.

Evaluatie trombocytentransfusies

Het effect van trombocytentransfusies dient in principe te worden gedocumenteerd. Bij patiënten zonder hemorrhagische diathese kan volstaan worden met de nawaarde de volgende dag (± 20 uur). Indien deze < 10 - 20% van de verwachte opbrengst bedraagt, dient een 1 uurs opbrengst te worden gemeten (10 - 75 minuten na infusie). Bij toepassing van HLA (HPA)-gematchte trombocytentransfusies wordt altijd een 1-uurs nawaarde bepaald. Deze post-transfusie-opbrengsten worden gebruikt voor selectie van de volgende donor.

CCI (corrected count increment):

De CCI dient > 7.5 te zijn na 1 uur en > 2.5 na 24 uur. Als bij twee achtereenvolgende transfusies de 1 uurs CCI < 7.5 is, wordt patiënt refractair voor trombocytentransfusie genoemd. Als er klinische factoren zijn die beperkte opbrengst kunnen verklaren (infecties, medicamenten, DIS, GvHD, splenomegalie) dient de dosis van toegediende trombocyten verhoogd te worden. In afwezigheid van deze factoren dient screening naar allo-antistoffen ingezet te worden (in eerste instantie HLA antistoffen, in tweede instantie in overleg met de bloedbank arts HPA antistoffen).
Als vuistregel (die niet altijd opgaat) geldt dat een goede 1-uur en slechte 20-uur opbrengst meestal niet het gevolg is van allo-antistoffen maar van klinische factoren die trombocyten-consumptie verhogen.

Rhesus-immunoprofylaxe

Indien Rh-D positieve trombocyten worden gegeven aan een Rh-D negatieve vrouw met zwangerschapsmogelijkheid: 75 µg anti-D immuunglobuline subcutaan binnen 48 uur na transfusie. Anti-D is niet nodig voor Rh-D negatieve patiënten die op korte termijn een Rh-D pos. transplantaat ontvangen.

Granulocytentransfusies

Indicatie

Ernstige granulopenie (neutro's < 0.5 x 10⁹/l) met progressieve infectie veroorzaakt door bacterie, gist of schimmel, waarbij een respons op adequate antibacteriele of antifungale therapie ontbreekt en er uitzicht op beenmergherstel moet zijn binnen 3 weken.

Uitvoering

Er behoren tenminste 3 geschikte familie donoren te zijn. Bij voorkeur worden HLA-identieke donoren geselecteerd. Granulocyten worden verkregen middels ferese na mobilisatie met G-CSF of G-CSF (evt gecombineerd met dexametason) gevolgd door HES toediening. Granulocyten worden na bestraling toegediend aan de patiënt.

Bestraalde bloedproducten

Belangrijkste indicaties voor bestraling van cellulaire bloedcomponenten met 25 Gy ter voorkoming van graft-versus-host ziekte bij volwassenen.

1. Immuun gecompromitteerde patiënten

1. Beenmerg/stamceltransplantatie/DLI patiënten: vanaf conditionering tot 1 jaar na de transplantatie, onafhankelijk van type conditionering
2. Behandeling met fludarabine, cladribine, pentostatine, tot 1 jaar na therapie
3. ATG of anti T-cel antilichamen (alemtuzumab (= Campath-1H)) tot 6 maanden na therapie
4. Congenitale immuundeficiënties
5. M. Hodgkin, niet in remissie na chemo- en/of radiotherapie en met beenmerglokalisatie

2. Immuun gecompromitteerde én niet immuun gecompromitteerde patiënten

1. 'Directed donations' van 1e en 2e graads familieleden (tenzij protocollair)
2. Bloedtransfusies aan stamceldonor < 4 weken voor/tijdens stamceldonatie
3. Granulocytentransfusies
4. HLA-gematchte bloedcomponenten (tenzij protocollair)

CMV-transmissie

De overdracht van CMV door bloedtransfusies is < 2% per behandelcyclus (0 - 4/250 patiënten) bij gebruik van leukocyten-verwijderde cellulaire bloedcomponenten. Een vergelijkbare lage CMV infectie incidentie is gevonden bij toepassing van CMV-seronegatieve donoren. CMV negatieve bloedproducten worden alleen nog maar gebruikt bij intra-uteriene transfusies.