Acute myeloïde leukemie

WHO (% binnen AML)	FAB	Bijzonderheden
Acute Myeloïde Leukemie met karakteristieke cytogenetische afwijkingen
Acute Myeloïde Leukemie met t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO) (12%)	M2	indien < 20% blasten toch AML vaak eosinofilie bloed/BM; frequent Auerstaven gunstige prognose
Acute Myeloïde Leukemie met inv(16)(p13q22) of t(16;16)(p13;q22); (CBFβ/MYH11) AMMLE₀ (10%)	M4E	indien < 20% blasten toch AML abnormale eo’s in beenmerggunstige prognose
Acute Promyelocyten Leukemie [AML met t(15;17)(q22;q12);(PML/RARα) en varianten] (5-8%)	M3/M3V	hypergranulaire en micro(hypo)granulaire vorm; takkenbossen (faggot cells)
Acute Myeloïde Leukemie met 11q23 (MLL) afwijkingen (5 - 6%)	M4/M5	relatie met topoisomerase II remmers therapiemonoblasten perox negatief
Acute Myeloïde Leukemie met multilineaire dysplasie met voorafgaand MDS of MDS/CMPD zonder voorafgaand MDS of MDS/CMPD (de novo)		dysplasie in ≥ 50% van de cellen van ≥ 2 cellijnen vaak MDR-1 expressie
Acute Myeloïde Leukemie en Myelodysplastische syndromen, therapie gerelateerd
t.g.v. alkyleerders		5 - 6 jaar na expositie N.B. -5; -7
t.g.v. topoisomerase II-remmers	M4/M5	2 - 3 jaar na expositie N.B. MLL-gen; ook ALL

WHO (% binnen AML)	FAB	Bijzonderheden
Acute Myeloïde Leukemie niet in te delen in bovengenoemde categorieën		N.B.: geen voorafgaande therapie
Acute Myeloïde Leukemie met minimale differentiatie (5%)	M0	< 3% perox positief; diagnose o.b.v. immunofenotypering (myeloïd pos.; lymfatisch neg.)
Acute Myeloïde Leukemie zonder maturatie (10%)	M1	> 90% blasten op niet erythroïde cellen > 3% perox positief
Acute Myeloïde Leukemie met maturatie (30-45%)	M2	BM: > 10% maturatie; < 20% monocyten; dysplasie in granulopoiese kan; frequent eosinofilie
Acute MyeloMonocyten Leukemie (AMML) (15-25%)	M4	bloed: ≥ 5 x 10⁹/l monocyten; BM: ≥ 20% monocytoïden vaker bij leeftijd > 50 jaar
Acute Monoblasten Leukemie (5-8%) en Acute Monocyten Leukemie (3-6%)	M5aM5b	≥ 80% monoblasten van de monocytoïden (ze zijn perox negatief) vaak jonge leeftijd; erythrofagocytose geass. met t(8;16) meerderheid van de monocytaire cellen zijn promonocyten leeftijd mediaan 49 jaar
Acute Erythroïde Leukemie Erythro leukemie (erythroid/myeloïd) (5-6%) Pure Erythroïde Leukemie (Sp)	M6aM6b	BM: ≥ 50% erythropoiese; ≥ 20% myeloblasten op niet erythroid dyserytropoiese; blasten perox positief BM ≥80% erythropoiese; blasten perox negatief
Acute Megakaryoblasten Leukemie (3-5%)	M7	vaak cytopenie; vaak dry tap ≥ 50% van de blasten zijn van de megakaryo-lijn (perox. negatief) CD41/61 specifieke megakaryo marker
Acute Basofiele Leukemie (< 1%)		blasten perox negatief D.D. basofiele blastencrise CML
Acute Panmyelose met Myelofibrose		dry tap; pancytopenie
Myeloïd Sarcoma		extramedullair of in beenmerg de novo of met AML
Acute Leukemie van onduidelijke afkomst		kenmerken die myeloïd of lymfatisch definiëren ontbreken of beide (myeloïd en lymfatisch of B en T) zijn aanwezig
Ongedifferentieerde Acute Leukemie		lijnspecifieke merkers ontbreken
Bilineaire Acute Leukemie		dubbele populatie: myeloïd en lymfatisch, of B en T
Bifenotypische Acute Leukemie		co-expressie van myeloïde en B of T lymfatische antigenen, of van B en T antigenen

Behandeling

Algemeen

Zie Acute leukemie algemeen.

Specifiek

Overzichtsschema therapie AML

I	AML Primair	Onbehandeld < 61 jaar	LAM-12 (06991) alleen voor AML met > 30% blasten in BM HD Ara-C vs SD Ara-C IL-2 onderhoud vs géén onderhoud of HOVON-42 (ook voor RAEB(-t) met IPSS ≥ 1.5) HD AraC vs SD AraC consolidatie vs autoSCT
II	AML Primair	Onbehandeld > 60 jaar	LAM-17 (06211) Gemtuzumab ozogamicin + (M)ICE vs (M)ICE of HOVON-43 ook voor RAEB(-t) SD dauno vs HD dauno Gemtuzumab ozogamicin vs geen onderhoudsbehandeling of LAM-19 (06031) Gemtuzumab ozogamicin vs supportive care
III	AML-M3	Onbehandeld < 61 jaar	AIDA-2000 (Guidelines) Idarubicine + ATRA, 3 consolidatie-kuren, gevolgd door onderhouds-behandeling
IV	AML Secundair	Onbehandeld < 61 jaar	Volgens standaard arm AML-12 of HOVON 42
V	AML primair refractair	< 61 jaar	HOVON-66 (ARGO)
VI	AML recidief (evt. na alloSCT)	< 61 jaar	LUMC 97-03/97-01/98-01 Remissie inductie/alloSCT/DLI of CTLs
VII	AML	palliatief	hydroxyureum/6-mercaptopurine

IA. LAM-12 trial (EORTC-LCG/GIMEMA 06991)

Classificatie: (EORTC-LCG/GIMEMA)
AML, low risk: t(8;21), inv16, t(15;17).
AML, high risk: abn. 3, 5, 7, trisomie 8, t(9;22), t(6;9), 11q, complex en/of CR na > 1 remissiekuur
AML, intermediate risk: alle andere patiënten
(N.B.: > 30% blasten in beenmerg)

Remissie-inductie behandeling: 1e randomisatie

Daunorubicine	50 mg/m² i.v.	dag 1, 3, 5
Etoposide	50 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 1 t/m 5
Cytarabine of Hoog cytarabine*	100 mg/m² i.v. continu infuus 3 g/m² elke 12 uur als 3 uurs infuus	dag 1 t/m 10 dag 1, 3, 5, 7 (8 doses)
* op dagen met hoog cytarabine: prednison 60 mg geven

Bij het bereiken van een partiële remissie (PR) wordt de remissie-inductie kuur herhaald.
Na het bereiken van een complete remissie (CR) volgt:

Consolidatie behandeling

Daunorubicine	50 mg /m² i.v.	dag 4, 5, 6
Cytarabine	500 mg/m² elke 12 uur als 2 uurs infuus	dag 1 t/m 6 (12 doses)

Indien géén HLA-identieke donor: G-CSF vanaf dag 20

Stamceltransplantatie

Ofwel allogene SCT:

indien HLA-identieke familiedonor beschikbaar én < 61 jaar
indien HLA-compatibele MUD snel beschikbaar én < 45 jaar én high risk AML

Ofwel autologe SCT:

gevolgd door 2e randomisatie voor maandelijks s.c. IL-2 (gedurende 1 jaar) vs. géén verdere behandeling

LET OP: regelmatige beenmerg MRD-controle noodzakelijk (zie protocol)

IB. HOVON-42 (ook voor RAEB(-t) met IPSS ≥ 1.5)

Zie HOVON-42 op de HOVON-site.

Remissie inductie
NB alle patiënten worden gerandomiseerd voor wel of niet G-CSF 5 µgr/kg op dag 0 - 7 en voor speciale chemotherapie in cyclus I en II

Cyclus I:

Idarubicine	12 mg/m² i.v. in 3 uur	dag 5, 6, 7
Cytarabine	200 mg/m² cont. inf	dag 1 t/m 7
of
Idarubicine	12 mg/m² i.v. in 3 uur	dag 5, 6, 7
Cytarabine	1000 mg/m² i.v. in 3 u elke 12 u	dag 1 t/m 5

Poor risk patiënten in CR kunnen direct voor een allo-SCT in aanmerking komen.

Cyclus II:

m-Amsa	120 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 3, 5, 7
Cytarabine	1000 mg/m² i.v. in 3 u elke 12 u	dag 1 - 6
of m-Amsa	120 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 3, 5, 7
Cytarabine	2000 mg/m² i.v. in 3 u elke 12 u	dag 1, 2, 4, 6

Patiënten in PR met een donor kunnen direct voor een allo-SCT in aanmerking komen
Patiënten zonder CR of PR: off study
Alle patiënten in CR (behalve Good Risk) met een donor komen in aanmerking voor een allo-SCT
De overige patiënten gaan door met stamcelmobilisatie en -oogst en worden gerandomiseerd tussen:

Cyclus III:

Mitoxantrone	10 mg/m² i.v. in 30 minuten	dag 1 t/m 5
Etoposide	100 mg/m² i.v. in 1 u	dag 1 t/m 5
of Bu/Cy en autoSCT

IIA. LAM-17 protocol (EORTC-LCG/GIMEMA 06012)

Gerandomiseerde fase III studie waarin de waarde van gemtuzumab ozogamicin (GO) in de inductiebehandeling bij fitte, oudere patiënten met AML (61 t/m 75 jaar) wordt geëvalueerd.

LET OP! Nieuwe WHO-definitie van AML (> 20% blasten) is in dit protocol van toepassing

LET OP! Patiënten met aantal leukocyten ≥ 30 x 10⁹/l: verplichte voorbehandeling met hydroxyureum (max 14 dagen) tot leukocyten < 30 x 10⁹/l

Arm A

GO	2 uurs (i.v.) infusie	6 mg/m² op dag 1
GO	2 uurs (i.v.) infusie	6 mg/m² op dag 15

Bloed en beenmerg evaluatie 14 dagen na elke infusie en 28 dagen na de laatste dosis GO.

Binnen 7 - 10 dagen na response evaluatie: starten met MICE inductie chemotherapie onafhankelijk van de respons op GO.

MICE-inductie-behandeling

Mitoxantrone	7 mg/m² i.v. in 30 min	dag 1, 3, 5
Cytarabine	100 mg/m² i.v. continu	dag 1 t/m 7
Etoposide	100 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 1, 2, 3

Bloed en beenmerg evaluatie op dag 29 na de start van MICE

Indien PR: 2^e MICE-kuur
Indien resistant disease (RD) na MICE-1 of geen CR/CRp na MICE-2: einde protocol
Indien CR/CRp na 1 of 2 MICE kuren: 1-2 kuren GO+mini-ICE als consolidatie:

GO + mini ICE consolidatie-behandeling

GO	3 mg/m² i.v. in 2 uur	dag 1
Idarubicine	8 mg/m² i.v. in 5 min	dag 2, 4, 6
Cytarabine	100 mg/m² i.v. continu	dag 2 t/m 6
Etoposide	100 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 2, 3, 4

Arm B

MICE-inductie-behandeling

Mitoxantrone	7 mg/m² i.v. in 30 min	dag 1, 3, 5
Cytarabine	100 mg/m² i.v. continu	dag 1 t/m 7
Etoposide	100 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 1, 2, 3

Indien PR: 2^e MICE-kuur
Indien resistant disease (RD) na MICE-1 of geen CR/CRp na MICE-2: einde protocol
Indien CR/CRp na 1 of 2 MICE kuren: 1-2 kuren mini-ICE als consolidatie:

Mini-ICE consolidatie behandeling

Idarubicine	8 mg/m² i.v. in 5 min	dag 1, 3, 5
Cytarabine	100 mg/m² i.v. continu	dag 1 t/m 5
Etoposide	100 mg/m² i.v. in 1 uur	dag 1, 2, 3

IIB. HOVON-43 (ook voor RAEB(-t)) voor patiënten die ouder zijn dan 60 jaar

Zie HOVON-43 op de HOVON-site.

Inductie cyclus I

Daunorubicine	45 mg/m² i.v. in 3 uur	dag 1, 2, 3
Cytarabine	200 mg/m² cont. inf	dag 1 t/m 7
of
Daunorubicine	90 mg/m² i.v. in 6 uur	dag 1, 2, 3
Cytarabine	200 mg/m² cont. inf	dag 1 t/m 7

Inductie cyclus II

Cytarabine

1000 mg/m² i.v. in 6 u elke 12 u

dag 1 t/m 6

Indien in CR en een beschikbare donor: (optioneel) non-myeloablatieve allo-SCT.
Alle overige patiënten in CR gaan door met de tweede randomisatie:

Post inductie

Gemtuzumab ozogamicin	6 mg/m² i.v. in 2 uur	elke 4 weken x 3
of
geen behandeling

IIC. LAM-19 (EORTC/GIMEMA studie 06031)

Een gerandomiseerd onderzoek voor patiënten die ouder zijn dan 60 jaar en niet geschikt voor intensieve therapie of voor patiënten die ouder zijn dan 75 jaar.

NB. Na een korte fase II setting wordt gekozen tussen Arm A en Arm B inductie en wordt de trial in een fase III setting voortgezet.

LET OP! Nieuwe WHO-definitie van AML (> 20% blasten) is in dit protocol van toepassing

LET OP! Patiënten met aantal leukocyten ≥ 30 x 10⁹/l: verplichte voorbehandeling met hydroxyureum (max 14 dagen) tot leukocyten < 30 x 10⁹/l

Inductie

Arm A: Gemtuzumab ozogamicin	6 mg/m² i.v. in 2 uur 3 mg/m² i.v. in 2 uur	dag 1 dag 8
of Arm B: Gemtuzumab ozogamicin	3 mg/m² i.v. in 2 uur	dag 1, 3, 5
of Arm C: supportive care

Indien geen sprake is van progressieve ziekte (zie criteria in protocol) doorgaan met:

Continueringsbehandeling (alleen voor arm A en B)

Gemtuzumab ozogamicin

2 mg/m² i.v. in 2 uur

maandelijks x 8

III. AML M3 (zie GIMEMA GUIDELINES for the treatment of Acute Promyelocytic Leukemia)

Inductie behandeling

Tretinoine (ATRA): 45 mg/m²/dag, p.o. in 2 dagelijkse doses, dag 1 t/m 30
Prednison 0.5 mg/kg/dag p.o. (tijdens ATRA)
DIS profylaxe/therapie met 2 x dd vers plasma en trombocytentransfusie (doel > 30 x 10⁹/l)
Tranexaminezuur 100 mg/kg/dag als continu infuus tot trombocyten > 50 x 10⁹/l
Idarubicine 12 mg/m²/dag i.v. (20 min) op dag 2, 4, 6, 8

Consolidatie behandeling

Low risk: WBC at diagnosis ≤ 10 x 10⁹/l; trombo's > 40 x 10⁹/l
Intermediate risk: WBC at diagnosis ≤ 10 x 10⁹/l; trombo's ≤ 40 x 10⁹/l
High risk: WBC at diagnosis >10 x 10⁹/l

Low en Intermediate risk patiënten

dag 1	Idarubicine	5 mg/m²	1 dd	i.v. in 20 min	dag 1 t/m 4
	ATRA	45 mg/m²	in 2 doses	p.o.	dag 1 t/m 15

dag 32	Mitoxantrone	10 mg/m²	1 dd	i.v. in 30 min	dag 1 t/m 5
	ATRA	45 mg/m²	in 2 doses	p.o.	dag 1 t/m 15

dag 64	Idarubicine	12 mg/m²	i.v.	in 20 min	dag 1
	ATRA	45 mg/m²	in 2 doses	p.o.	dag 1 t/m 15

High risk patiënten

dag 1	ATRA	45 mg/m²		p.o.	dag 1 t/m 15
	Idarubicine	5 mg/m²	1 dd	i.v. in 20 min.	1 t/m 4
	Cytarabine	1000 mg/m²	1 dd	i.v. in 6 uur	1 t/m 4

dag 32	ATRA	45 mg/m²		p.o.	dag 1 t/m 15
	Mitoxantrone	10 mg/m²	1 dd	i.v.	1 t/m 5
	Etoposide	100 mg/m²	1 dd	i.v.	1 t/m 5

dag 64	ATRA	45 mg/m²		p.o.	dag 1 t/m 15
	Idarubicine	12 mg/m²	1 dd	i.v.	dag 1
	Cytarabine	150 mg/m²	3 dd	s.c.	1 t/m 5
	6-TG	70 mg/m²	3 dd	p.o.	1 t/m 5

+ CZS-profylaxe (MTX, methylprednisolon): zie protocol.

Behandeling CZS-lokalisatie: zie protocol.

Vervolgbehandeling

Afhankelijk van RT-PCR op PML-RARα als marker voor minimal residual disease en recidief.

PCR positief: zie protocol
PCR negatief:
- 6-Mercaptopurine, 50 mg/m²/dag p.o. gedurende 2 jaar
- Methotrexaat 15 mg/m²/week p.o. gedurende 2 jaar
- ATRA, 45 mg/m²/dag gedurende 15 dagen (elke 3 maanden, gedurende 2 jaar): NB. 6 MP en MTX tijdens deze 15 dagen onderbreken

LET OP! Regelmatige beenmerg MRD-controle noodzakelijk (zie protocol).

LET OP! Nieuwe gerandomiseerde trial in voorbereiding.

IV. Secundaire AML

Voor onbehandelde patiënten (16-70 jaar) met secundaire AML/high risk MDS: behandeling volgens standaardarm AML-12 of HOVON-42.

V. (Vroeg) recidief AML na allogene stamceltransplantatie

Bij eerste teken van recidief toediening van CTL's of donor buffycoat cellen (LUMC 97-03, 97-01, 98-01).

VI. AML primair refractair met of zonder HLA-identieke donor (< 61 jaar)

HOVON-66 (ARGO)

Remissie-inductie behandeling

Cytarabine	1000 mg/m²/12 uurs	1 uur infuus	dag 1 t/m 6
Gemtuzumab Ozogamicin	5 mg/m²	2 uurs infuus	dag 1

Alternatief voor patiënten die niet in HOVON-66 kunnen worden behandeld:

Cytarabine	1 g/m²/2 uurs	2 dd	dag 1 t/m 6
Amsacrine	120 mg/m²	1 dd	dag 5 t/m 7

Consolidatie behandeling (voor alle patiënten)

Mitoxantrone	10 mg/m²	1 dd	dag 1 t/m 5
Etoposide	100 mg/m²	1 dd	dag 1 t/m 5

In geval van complete remissie wordt bereikt: na consolidatiebehandeling: SCT.

VII. Palliatieve behandeling (b.v. voor oudere patiënten)

Hydroxyureum	500 - 3000 mg/dag	p.o. (over de dag verdelen)
6-Mercaptopurine	50 - 300 mg/dag	p.o.
eventueel tijdelijk prednison toevoegen tot 1 mg/kg

VERWANTE PAGINA'S:
- Acute leukemie algemeen
- Immunologische classificatie van acute leukemieën
- Acute lymfatische leukemie en lymfoblastair non-Hodgkin lymfoom

LINKS IN DEZE PAGINA:
- Acute leukemie algemeen
- HOVON-42
- HOVON-43

PrinterversieMail deze pagina